N° 6814 – 19 moharrem 1441 (19-9-2019) BULLETIN OFFICIEL 1975
3. Détails des médicaments
Substance interdite: Principe actif | Posologie | Voie d'administration | Fréquence | Durée du traitement 1. | | | | 2. | | | | 3. | | | |
4. Attestation du médecin
Je, soussigné, certifie que les informations figurant aux sections 2 et 3 ci-dessus sont exactes, et que le traitement mentionné ci-dessus est médicalement approprié.
Nom:
Spécialité médicale:
Adresse:
Tél.:
Fax:
Courriel:
Signature du médecin: Date: