N° 6814 – 19 moharrem 1441 (19-9-2019) BULLETIN OFFICIEL 1977
7. Déclaration du sportif
Je soussigné, , certifie que les renseignements figurant aux sections 1, 5 et 6 sont exactes. J'autorise la divulgation des renseignements médicaux personnels au personnel autorisé de l'Agence marocaine antidopage et de l'AMA, au CAUT (Comité d'autorisation d'usage à des fins thérapeutiques) de l'AMA et à d'autres CAUT d'OAD et au personnel autorisé qui pourrait avoir le droit de connaître ces renseignements en vertu du Code mondial antidopage (« Code ») et/ou du Standard international pour les autorisations d'usage à des fins thérapeutiques. Ces personnes sont soumises à une obligation de confidentialité professionnelle ou contractuelle.
J'autorise mon/mes médecin(s) traitant à communiquer aux personnes ci-dessus tout renseignement relatif à ma santé qu'elles jugent nécessaire afin d'examiner ma demande et de rendre une décision.
Je comprends que ces renseignements ne seront utilisés que pour évaluer ma demande d'AUT et dans le contexte d'enquêtes et de procédures relatives a des violations potentielles de règles antidopage. Je comprends que si je souhaite (1) obtenir davantage d'informations quant à l'usage de mes renseignements ; (2) exercer tout droit que je peux détenir, comme mon droit d'accès, de rectification, de restriction, d'opposition ou de suppression ; ou (3) révoquer le droit de ces organisations à obtenir des renseignements sur ma santé, je dois en informer par écrit mon médecin traitant et l'Agence marocaine antidopage. Je comprends et j'accepte qu'il puisse être nécessaire que les renseignements relatifs aux AUT soumis avant le retrait de mon consentement soient conservés aux fins d'enquêtes ou de procédures relatives à des violations potentielles des règles antidopage, conformément aux exigences du Code, des standards internationaux, ou de lois nationales antidopage ; ou aux fins d'initier, d'exercer ou de se défendre contre une poursuite me concernant ou concernant l'Agence marocaine antidopage et/ou l'AMA.
Je consens à ce que la décision relative à cette demande soit communiquée à toutes les organisations antidopage ou autres organisations, compétentes pour les contrôles et/ou la gestion des résultats.
Je comprends et j'accepte que les destinataires de mes renseignements et de la décision relative à cette demande puissent se trouver hors du pays où je réside. Il est possible que dans certains de ces pays, les lois sur la protection des renseignements personnels et de la vie privée ne soient pas équivalentes à celles du pays où je réside. Je comprends que mes renseignements seront conservés dans le système ADAMS, qui est hébergé par l'AMA sur des serveurs basés au Canada, pendant la durée indiquée dans le Standard international pour la protection des renseignements personnels (SIPRP).
Je comprends avoir la possibilité de porter plainte auprès de l'AMA (privacy@wada-ama.org) ou de la commission nationale de contrôle de la protection des données à caractère personnel si je considère que mes renseignements personnels ne sont pas utilisés en accord avec le présent consentement et le SIPRP.
Je comprends que les entités mentionnées ci-dessus peuvent se référer et être soumises à de la législation nationale antidopage qui prévaut sur mon consentement, ou d'autres lois applicables qui peuvent exiger que des informations soit divulguées aux tribunaux, forces de l'ordre ou autres autorités publiques locales. Je peux obtenir davantage d'informations sur cette législation nationale antidopage auprès de l'Agence marocaine antidopage. Signature du sportif : Date : Signature du représentant de sportif : Date : (Si le sportif est mineur ou présente un handicap l'empêchant de signer ce formulaire son représentant doit le signer en son nom.)
Veuillez soumettre le formulaire dûment rempli à l'Agence marocaine antidopage en conservant personnellement une copie.
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