1978 BULLETIN OFFICIEL N° 6814 – 19 moharrem 1441 (19-9-2019)
Annexe n° 2
Formulaire de demande d'autorisation de traitement vétérinaire d'urgence استمارة طلب الترخيص بعلاج بيطري طارئ
Les formulaires de demande d'autorisation de traitement vétérinaires d'urgence doivent être numérisés et envoyés par courrier électronique et doivent être envoyés à l'Agence Marocaine Antidopage dans les 72 heures suivant la fin de la manifestation.
يجب رقمنة استمارة طلب الترخيص بعلاج بيطري طارئ وإرسالها بالبريد الإلكتروني ويجب إرسالها إلى الوكالة المغربية لمكافحة المنشطات خلال 72 ساعة الموالية لنهاية التظاهرة.
Discipline sportive (veuillez cocher la case appropriée): (الرجاء وضع علامة في الخانة المناسبة) : [ ] Saut [ ] Dressage [ ] Concours Complet [ ] Attelage [ ] Voûte [ ] Endurance [ ] Reining [ ] Para-équestre
Pendant l'événement (écrire le nom et l'emplacement de l'événement):.................................................................................... (أثناء التظاهرة (اكتب اسم التظاهرة ومكانها A remplir par le vétérinaire traitant (à compléter en lettres majuscules) (يملأ من طرف الطبيب البيطري المعالج (يحرر بأحرف كبيرة)
Nom de l'animal:.................................................................................... Numéro d'identification / passeport de l'animal: .................................................................................... nombre stable : ............................................ اسم الحيوان:.................................................................................... رقم تعريف جواز سفر الحيوان: .................................................................................... رقم مستقر: ............................................
Personne responsable : .................................................................................... numéro de la compétition :.................................................................................... Pays: ............................................ الشخص المسؤول : .................................................................................... رقم المنافسة: .................................................................................... البلد: ............................................
Signes cliniques ou maladies nécessitant un traitement d'urgence: .................................................................................... الأعراض السريرية أو الأمراض التي تتطلب علاجا عاجلا:....................................................................................
Substance (principe actif) المادة (المادة الفعالة) | Nom commercial du produit الاسم التجاري للمنتج | Motif d'administration سبب العلاج | Dosage الجرعة | Voie d'administration (IM, IV ETC) طريقة الإعطاء | Date & heure التاريخ والساعة ---|---|---|---|---|--- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Vétérinaire traitant : الطبيب البيطري المعالج
Numéro d'identification : .................................................................................... رقم التعريف: ....................................................................................
Signature du vétérinaire توقيع الطبيب البيطري: ....................................................................................
Date : ............................................ التاريخ: ............................................
À remplir par le délégué vétérinaire / la Commission: يملأ من طرف المندوب البيطري / اللجنة
[ ] en forme pour concourir: على شكل صالح للتنافس [ ] n'en pas en forme pour concourir: غير صالح للتنافس
Nom: ............................................ الاسم: ............................................
Signature التوقيع: ............................................
Date et heure de l'autorisation تاريخ وساعة الترخيص: ............................................
Après avoir examiné l'animal nommé ci-dessus, j'autorise le traitement et considère que, à ma connaissance, l'animal: بعد فحص الحيوان المذكور أعلاه، أرخص بالعلاج وأعتبر على حد علمي، أن الحيوان:
[ ] Peut participer / continuer à participer يمكنه المشاركة / الاستمرار في المشاركة [ ] Doit être retiré يجب سحبه
Nom du président du jury de terrain: .................................................................................... اسم رئيس لجنة التحكيم الميدانية: ....................................................................................
Signature : التوقيع: ............................................
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