N° 6814 – 19 moharrem 1441 (19-9-2019) | BULLETIN OFFICIEL | 1979
Annexe n° 3
Au recto du formulaire
FORMULAIRE DE CONTROLE DU DOPAGE استمارة مراقبة المنشطات
1. NOTIFICATION DU SPORTIF - تبليغ الرياضي
Nom et prénom (en arabe) | اللقب والإسم | Autres noms | أسماء أخرى Nom et prénom (en français) | الإسم العائلي والشخصي | Date de naissance | تاريخ الإزدياد Sexe | الجنس | Pays | البلد | Discipline | الرياضة Adresse | العنوان | Ville | المدينة | Code postal | الرمز البريدي Téléphone | الهاتف | Adresse électronique | البريد الإلكتروني Représentant légal | الممثل القانوني | Nom et prénom (en arabe) | الإسم العائلي والشخصي Nom et prénom (en français) | الإسم العائلي والشخصي | Date de naissance | تاريخ الإزدياد Sexe | الجنس | Pays | البلد | Discipline | الرياضة Adresse | العنوان | Ville | المدينة | Code postal | الرمز البريدي Téléphone | الهاتف | Adresse électronique | البريد الإلكتروني
Je soussigné(e) déclare avoir été informé(e) de mes droits et obligations en matière de contrôle du dopage, notamment ceux mentionnés dans les articles 5 et 6 du décret n° 2.18.772 relatif au contrôle du dopage. Je déclare également avoir pris connaissance des informations mentionnées au verso du présent formulaire. أنا الموقع أسفله أقر بأنني أُبلغت بحقوقي والتزاماتي في مجال مراقبة المنشطات، لا سيما تلك المذكورة في المواد 5 و6 من المرسوم رقم 2.18.772 المتعلق بمراقبة المنشطات. كما أقر بأنني اطلعت على المعلومات المذكورة في ظهر هذه الاستمارة.
SIGNATURE DU SPORTIF - توقيع الرياضي
2. INFORMATION CONCERNANT LE SPORTIF - معلومات تخص الرياضي
Sport | الرياضة | Compétition | المنافسة | Lieu | المكان | Date | التاريخ Résultat de la compétition | نتيجة المنافسة | N° du contrôle | رقم المراقبة | Contrôle hors compétition | مراقبة خارج المنافسة Nom du médecin ou de l'infirmier(ère) | إسم الطبيب أو الممرض | Ville | المدينة | Pays | البلد
3. INFORMATIONS CONCERNANT L'ANALYSE - معلومات تخص التحليل
Autorisation d'usage à des fins thérapeutiques (AUT) | الموافقة على الاستعمال لأغراض علاجية | Oui | نعم | Non | لا | Date de la demande d'AUT | تاريخ طلب الموافقة | AUT délivrée le | تاريخ تسليم الموافقة Substance(s) autorisée(s) | المادة أو المواد المسموح بها | Voie d'administration | طريقة الاستعمال | Dose | الجرعة | Fréquence | عدد المرات Nom et adresse du médecin | إسم وعنوان الطبيب | Ville | المدينة | Pays | البلد | Téléphone | الهاتف
CONTRÔLE PARTIEL - مراقبة جزئية Prélèvement d'urine | أخذ عينة البول | Volume | الحجم | Densité | الكثافة | pH | درجة الحموضة | Volume | الحجم | Densité | الكثافة | pH | درجة الحموضة Prélèvement de sang | أخذ عينة الدم | Volume | الحجم | N° du tube | رقم الأنبوب | Volume | الحجم | N° du tube | رقم الأنبوب
Code | Flacon A | Flacon B | Volume approximatif | الحجم التقريبي | Volume approximatif | الحجم التقريبي | Observations | ملاحظات 1 | | | A/B | | 1,0 | | 2 | | | A/B | | 1,0 | | 3 | | | A/B | | 1,0 | | 4 | | | A/B | | 1,0 | |
يُرجى استعمال الدواء أو الطريقة (المذكورة أعلاه) في الخانة المخصصة، مع الإشارة إلى الكمية (أو الكميات) المأخوذة. بالنسبة للمواد المدرجة في القائمة، يرجى تحديد الجرعة وعدد المرات. بالنسبة للخلايا، يرجى تحديد الكمية الإجمالية. REMARQUES : INDIQUER LE NOM ET LA QUANTITÉ (OU LES QUANTITÉS) DE TOUT MÉDICAMENT OU SUBSTANCE PRIS(E) AU COURS DES 7 DERNIERS JOURS. POUR LES SUBSTANCES FIGURANT SUR LA LISTE DES INTERDICTIONS, INDIQUER LA DOSE, LA FRÉQUENCE ET LA VOIE D'ADMINISTRATION AINSI QUE LA DATE DE LA DERNIÈRE PRISE. POUR LES PERFUSIONS, INDIQUER LA QUANTITÉ TOTALE ADMINISTRÉE.
CONSENTEMENT POUR LA RECHERCHE - الموافقة على البحث J'accepte que mon échantillon soit utilisé à des fins de recherche | أوافق على استعمال عينتي لأغراض البحث | Oui | نعم | Non | لا
4. CONFIRMATION DE LA PROCÉDURE POUR LE CONTRÔLE D'URINE ET/OU DE SANG - تأكيد مسطرة مراقبة البول و/أو الدم
CONFIRMATION - تأكيد Je certifie que les informations mentionnées ci-dessus sont exactes et que l'échantillon a été prélevé, scellé et étiqueté conformément aux procédures en vigueur. أشهد أن المعلومات المذكورة أعلاه صحيحة وأن العينة قد تم أخذها ووضعها في حاويات مغلقة وبطاقات التعريف طبقاً للمساطر الجاري بها العمل.
REPRÉSENTANT DE L'ESPÈCE - ممثل النوع Nom | الإسم | Prénom | الإسم الشخصي | Qualité | الصفة Adresse | العنوان | Ville | المدينة | Pays | البلد | Téléphone | الهاتف
AGENT DE CONTRÔLE DU DOPAGE - أعوان مراقبة المنشطات Nom | الإسم | Prénom | الإسم الشخصي | Qualité | الصفة Adresse | العنوان | Ville | المدينة | Pays | البلد | Téléphone | الهاتف
J'atteste que le prélèvement a été effectué conformément aux procédures en vigueur. Je certifie avoir recueilli l'échantillon conformément aux procédures décrites dans le document d'information sur le contrôle du dopage. Je déclare également que l'échantillon a été scellé et étiqueté en ma présence et en celle du sportif. أشهد أن عملية أخذ العينة تمت طبقاً للمساطر الجاري بها العمل. وأشهد أنني جمعت العينة طبقاً للمساطر المحددة في الوثيقة المتعلقة بالإرشادات الخاصة بمراقبة المنشطات. كما أصرح أن العينة قد تم وضعها في حاوية مغلقة ووضع بطاقة التعريف بحضوري وحضور الرياضي.
Signature de l'agent de contrôle du dopage - توقيع عون مراقبة المنشطات