230 BULLETIN OFFICIEL Nº 6848 – 20 joumada I 1441 (16-1-2020)
Nom et prénom : Adresse de résidence:
Nationalité: Télephone:
N° du document d'identité(CNIE ou Passeport, ……): E-mail:
Nom et prénom : Raison sociale:
Nationalité: Siège social:
N° du document d'identité(CNIE ou Passeport, ……):
Adresse de résidence: Téléphone:
Téléphone: E-mail:
E-mail:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Evènement*: Tremblement de terre Tsunami Innondation Acte de terrorisme Crues Habitation Commerce (hôtel….)
Industrie Professionnel Hôpital Clinique Véhicule terrestre à moteur :
Pour un bien immobilier :
…………………...…………………………………………………………………..
………………………….………………………………………………………………..
……………………………………..……………………………………………………..
Pour les autres biens :……………….…….………………………...………………………...…………………………………………………………………………..……………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Pour un bien immobilier :
Contenant:………………………………………...………………………… Pour les autres biens :……………….…….………………………...………………………...…………………………………………………………………………..
par:
Le fonds de solidarité contre les évènements catastrophiques Les autres assureurs (préciser le nom des assureurs) …………………………………………………………………………………..……………………………………………………… …………………………………………………………………………………..……………………………………………………… ( * ): champs obligatoire (**) : lorsque l'assuré est lui-même le demandeur, renseigner uniquement les informations non mentionnées au niveau du champs "Identité du demandeur" Contenant Contenu Est ce que ce sinistre a fait l'objet d'une indemnisation? oui non Première estimation du montat global des dommages N° police d'assurance Nom du specimen du contrat Emeutes ou mouvements populaires Autre bien en précisant sa nature et/ou son usage :
…...…………………………………….
Description des dommages Contenu:………………………………………………………...……………………………………… …………………………………...………………………………………………………………………..……………… Assureur Nature du bien concerné et/ou son N° d'immatriculation du véhicule:……..
Modèle de demande d'indemnisation des dommages matériels résultant de la survenance d'un évènement catastrophique, prévu à l'article 3 de l'arrêté du ministre de l'économie, des finances et de la réforme de l'administration n°2214-19 du 30 rabii II 1441 (27 décembre 2019) Identité de l'assuré ** Date de l'avis du sinistre :
Référence d'inscription au registre de recensement des victimes d’évènements catastrophiques :
Identité du Demandeur * Date de la demande *:
Numéro de la police d'assurance *:
Autres contrats d'assurance couvrant les mêmes dommages ou préjudices objet de la présente demande:
Lieu du sinistre (Adresse) *:
Date de survenance du sinistre *:
Personne physique Références Sinistre Commune *:
Préfecture ou province *:
Personne morale Les pièces à joindre le cas écheant: Rapport d'expertise, photos, factures ou tout autre document utile.
Annexe 2 Entreprise d'assurances *:
……………………………………...……………………………………………………………………..……………… Registre de commerce lorsqu'il s'agit d'une société ……………………………… …………………………..……………………………… ……………………………… …………..
……………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………...…………………………………………………………………..………………nature de l'évènement, lieu du sinistre, descriptif des dommages matériels et éléments d'appréciation du montant global d'indemisation Le texte en langue arabe a été publié dans l’édition générale du « Bulletin officiel » n° 6843 du 3 joumada I 1441 (30 décembre 2019).
Modèle de demande d’indemnisation des dommages matériels résultant de la survenance d’un événement catastrophique, prévu à l’article 3 de l’arrêté du ministre de l’économie, des finances et de la réforme de l’administration n°2214-19 du 30 rabii II 1441 (27 décemre2019) .