Nº 6848 – 20 joumada I 1441 (16-1-2020) BULLETIN OFFICIEL 229
Modèle de demande d’indemnisation des dommages corporels résultant de la survenance d’un événement catastrophique, prévu à l’article 2 de l’arrêté du ministre de l’économie, des finances et de la réforme de l’administration n°2214-19 du 30 rabii II 1441 (27 décemre2019) Nom et prénom : Adresse de résidence:
Nationalité: Télephone:
N° du document d'identité(CNIE ou Passeport, ……): E-mail:
Lien avec l'assuré:
Nom et prénom : Adresse de résidence:
Nationalité: Télephone:
N° du document d'identité(CNIE ou Passeport, ……):
L'assuré bénéficie de la couverture des préjudices coporels en sa qualité de :
conducteur du véhicule propriétaire du véhicule conjoint du propriétaire du véhicule enfant à charge du propriétaire du véhicule passager Numéro de la police d'assurance *:
Autres contrats d'assurance couvrant les mêmes dommages corporels objet de la présente demande:
Référence d'inscription au registre de recensement des victimes d’évènements catastrophiques :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Evènement*: Tremblement de terre Tsunami Innondation Acte de terrorisme Crues Date de survenance du sinistre *:
Lieu du sinistre (Adresse) *:
Commune *:
Préfecture ou province *:
Date de l'avis du sinistre :
……………….…….………………………...………………………...……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… En cas de préjudice coporel subis par l'assuré:
Revenu ou gain professionnel annuel :………………………………………………………… Montant des frais médicaux :…………………………………………………….
En cas de décès de l'assuré :
Revenu ou gain professionnel annuel :…………………………………………………………………… ………………………………..
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Est ce que ce dommage a fait l'objet d'une indemnisation ? oui non par :
…………………………………………………………………………..……………………………………………………… …………………………………………………………………………..……………………………………………………… (**) : lorsque l'assuré est lui-même le demandeur, renseigner uniquement les informations non mentionnées au niveau du champs "Identité du demandeur".
Description des dommages corporels NombreAyants droits :
Conjoints Ascendants Descendants Autres ayants droit envers lesquels la victime était tenue à une obligation alimentaire Autres personnes aux besoins desquelles la victime subvenait sans être liée envers elles par une obligation alimentaire nature de l'évènement, lieu du sinistre, descriptif des dommages corporels et éléments d'appréciation du montant global d'indemisation (* ): champs obligatoire la demande d'indemnisation doit être accompagnée des documents suivants:
-un extrait d'acte de naissance de la victime ou tout autre document justifiant son âge ;
-les pièces justificatives du salaire de la victime ou de ses gains professionnels ;
-tout autre document nécessaire à l’évaluation du dommage ou à l’indemnisation conformément aux dispositions du dahir portant loi n° 1-84-177 du 6 moharrem 1405 (2 octobre 1984) relatif à l'indemnisation des victimes d'accidents causés par des véhicules terrestres à moteur.
Outre les documents précités, l’intéressé doit joindre à sa demande, selon le cas, les pièces suivantes :
1)En cas d’une incapacité physique permanente de la victime, le certificat de consolidation définitive délivré par un médecin et comportant le taux d’incapacité physique permanente dont la victime reste atteinte ;
2)En cas de décès de la victime:
- un extrait de l’acte de décès de la victime et dans le cas d’une personne disparue, une copie du jugement judiciaire déclarant son décès ;
-un document justifiant la qualité des ayants droit de la victime;
- un extrait des actes de naissance des descendants de la victime ou tout autre document justifiant leur âge et le cas échéant, un document justifiant que le descendant est atteint d'une infirmité physique ou mentale le mettant dans l'impossibilité de subvenir à ses besoins.
Le fonds de solidarité contre les évènements catastrophiques N° police d'assurance …………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… Nom du spécimen du contrat …………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………… personne se trouvant dans le local autre que les préposés de l'assuré Les autres assureurs (préciser le nom des assureurs) Annexe 1 Assureur ……………………………………………… Eléments d'appréciation du montant global de l'indemnisation des dommages Modèle de demande d'indemnisation des dommages corporels résultant de la survenance d'un évènement catastrophique, prévu à l'article 2 de l'arrêté du ministre de l'économie, des finances et de la réforme de l'administration n°2214-19 du 30 rabii II 1441 (27 décembre 2019) Identité de l'assuré ** Identité du Demandeur * Date de la demande *:
Références Emeutes ou mouvements populaires Entreprise d'assurances *:
E-mail:
……………………………………………… ……………………………………………… * * * ...........................................................