860 BULLETIN OFFICIEL Nº 6880 – 13 ramadan 1441 (7-5-2020)
3 III– En cas de perte de ressources subie par les ayants droit de la victime décédée ou disparue– Quittance N°……………………………… Etablie le ………………………………… Référence du dossier : ………………………………… Commune (Lieu de l’évènement) :
………………………………………………………………………………...
Date de l’évènement catastrophique :.................. Acte administratif N° :
…………………………………………..
Référence d’inscription sur le registre de recensement des victimes d’évènements catastrophiques :
………………………………………….
Nom et prénom de la victime :
…………………………………..………..
Date de naissance : ……………………….. Profession : ………………………………………...
Nom du bénéficiaire : ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………….
Qualité du bénéficiaire : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Numéro et type du document d’identité (C.N.I.E, passeport, …….….): ………………………………...........
Adresse de la résidence :……….………………………………………………………………………….…………………………..……………………………………………… Représenté par * : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Salaire ou gains professionnels :
…………..…………………… Capital de référence :…………………………………………………………………………… (*) En cas des ayants droits mineurs.
Montant de l’indemnité Montant Perte de ressources ……………….
Taux ** d’indemnisation appliqué ** ……………….
Montant de l’indemnité définitive ……………….
(**) Taux fixé conformément aux dispositions de l’article 14 du décret n°2-18-785 du 23 chaabane 1440 (29 avril 2019) pris pour l’application de la loi n°110-14 instituant un régime de couverture des conséquences d’évènements catastrophiques et modifiant et complétant la loi n°17-99 portant code des assurances.
Le soussigné (e) ………………………………….………………, titulaire de la CNIE N°…………….………………… en qualité de …………………………………………………….., est d’accord sur le montant de…………………………………………………..……..(en lettres) Dirhams, (en chiffres)……………………………..……, proposé par le Fonds de solidarité contre les évènements catastrophiques sis à………………………………………………………………………., à titre de réparation définitive et irrévocable du préjudice résultant de la survenance de l’événement catastrophique susmentionné, et considère le versement de ce montant qui lui sera fait par ledit Fonds, après la réception de la présente quittance, comme un règlement définitif et global par le Fonds précité dudit préjudice.
Dès réception du montant susmentionné, il libère le Fonds précité de toute obligation envers lui et le subroge dans tous ses droits et créances vis à vis du tiers, à concurrence du montant reçu, au titre de l’indemnisation du préjudice précitée.
Le soussigné (e) s’engage à restituer au Fonds précité toute somme indûment perçue, conformément aux dispositions de l’article 52 de la loi n°110-14 précitée.
Fait à ……………………..……..le………………………………..
Signature précédée de la mention « Lue et approuvée ».