118 BULLETIN OFFICIEL Nº 6954 – 7 joumada II 1442 (21-1-2021)
18/21 ANNEXE III ATTESTATION PROVISOIRE D’INSTALLATION DU CHRONOTACHYGRAPHE “ En-tête de l’installateur agréé ” Agrément d’installation N° .....................du ...................
Marque d’identification de l’installateur...........................
ATTESTATION PROVISOIRE D’INSTALLATION DU CHRONOTACHYGRAPHE N°...
Informations sur la société de fabrication ou de montage du véhicule - Nom ou raison sociale de la société de fabrication ou de montage du véhicule …………… Informations théorique sur le véhicule - Numéro de châssis du véhicule..........................................................
- Coefficient caractéristique du véhicule w (tr/km ou imp/km) .............
- Circonférence effective des pneumatiques des roues motrices du véhicule, “ l ” (mm)............
- Dimensions des roues motrices………………………………………………… Informations sur l’Instrument - Numéro de la décision d’approbation de modèle…………………….
- Modèle / Type …………………………………………..
- Marque de l’instrument........................................
- N° de série de l’instrument.............................................
- La constante « k » de l’instrument(tr/Km, imp/Km)....................
- La vitesse maximale de l’instrument(km/h) ……………………………………………… Ce certificat provisoire est valide jusqu’à immatriculation du véhicule.
A …………………..le :…………………… Signature de l’installateur agréé :
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