1526 BULLETIN OFFICIEL Nº 7210 – 17 hija 1444 (6-7-2023)
Demande d’«autorisation d’embarquement dérogatoire» (Article premier de l’arrêté n°906-22 du 20 chaabane 1443 (23 mars 2022)) II- pour un marin étranger :
Nature de la demande :
1ère demande Renouvellement 1-IDENTIFICATION DE L'ARMATEUR OU SON REPRESENTANT :
Nom et prénom : …………………………………………………………… N°CNI : …………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
N° de téléphone : …………………………… E-mail :…………………………………………………………….
2-IDENTIFICATION DU NAVIRE :
Non du navire : …………………………………..…………… Numéro d’immatriculation : …………………… Type du navire et genre de pêche : ………………………………………………………………………………….
Longueur de référence : ……………………… Mètres ; TJB : …………………… unités de jauge.
Puissance motrice : …………………………………………………………….. KW/CV.
3-IDENTIFICATION DU MARIN :
Nom et prénom : ……………………………………………………………………………………………………...
Nationalité : ……………… N° et validité du passeport ou carte de résidence..……………… Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………… N° d'inscription maritime : …………………… Livret maritime valable jusqu’au : …………………………… DPM du lieu d’activité du navire : …………………………………………………….…………………………… Brevet détenu : .................................................................................... valable jusqu’au : ………………………….
Pays de délivrance : ………………………………………………………………………………………………….
N° du Visa de reconnaissance du brevet ………………………………….valable jusqu'au ……………………..
Adresse: ……………………………………………………….……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… N° de téléphone: ……………………………………………………………………………………………………… 4-AUTORISATION D’EMBARQUEMENT DEROGATOIRE :
Fonction demandée : ......................................................................................................................................................
Durée de l’autorisation d’embarquement dérogatoire souhaitée : ..................................................................................
5-ENGAGEMENT ET SIGNATURE DE L’ARMATEUR OU SON REPRESENTANT :
Je certifie sur l'honneur, l’exactitude des renseignements énoncés ci-dessus, et que l’intéressé n’a pas fait l’objet d’une interdiction définitive de commander ou d’exercer les fonctions d’officier à bord de navires marocains suite à un jugement définitif tel que prévu à l’article 56-3 du code de commerce maritime tel que modifié et complété.
Fait, à : ……………………………….…..le : ……………………….
Signature de l'armateur ou son représentant * * *