2574 BULLETIN OFFICIEL Nº 7248 – 2 joumada I 1445 (16-11-2023)
Sous-Annexe I Questionnaire d’honorabilité Je soussigné (e), déclare que les réponses fournies ci-après sont complètes et sincères.
Nom Prénom (s) Numéro de CNIE4 Lieu de résidence N° de téléphone Adresse électronique professionnelle Vous êtes:
☐ Administrateur non exécutif ☐ Administrateur exécutif ☐ Directeur général / Directeur général délégué ☐ Membre du Directoire ☐ Membre du conseil de surveillance ☐ Gérant ☐ Dirigeant effectif (personne exerçant une fonction clé)5 Description des tâches et responsabilités :
Diplômes et formations :
Expérience professionnelle :
4 Numéro de passeport ou carte de séjour pour les étrangers.
5 Il s’agit d’une personne qui n’a pas la qualité de dirigeant mais qui exerce une influence directe et déterminante sur la direction de tout ou partie des activités de l’établissement.