2576 BULLETIN OFFICIEL Nº 7248 – 2 joumada I 1445 (16-11-2023)
* * * Annexe II Modèle de la fiche signalétique "contributeur" Catégorie client ☐Personne physique marocaine ☐Personne physique étrangère ☐ Personne morale marocaine ☐ Personne morale étrangère Personne Physique Personne morale Nom :
Prénom :
Numéro CNIE/Carte de séjour/Passeport :
Valable du .../…/….
au …/…/…… Autorité d'émission :
Nationalité (s) :
Date et lieu de naissance :
Profession :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse électronique :
Dénomination :
Adresse du siège social :
Téléphone :
Adresse électronique :
Représentant légal :
Nom :
Prénom :
Numéro CNIE/Carte de séjour/Passeport :
Valable du .../…/….
au …/…/…… Autorité d'émission :
Nationalité (s) :
Date et lieu de naissance :
Profession :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse électronique :
Etes-vous membre d’un réseau d’investisseurs providentiels ☐ Oui ☐ Non Si oui : Lequel ………………………………………… Est-il déclaré auprès de l’Autorité compétente ? ☐ Oui ☐ Non Origine des fonds :
☐ revenus salariaux ☐ Revenus commerciaux ☐ Revenus fonciers ☐ Héritage ☐ Autre (à préciser) :
Appréciation synthétique sur la connaissance du contributeur en matière de risque et d'investissement :
☐ Avancé ☐ Expérimenté ☐ Première expérience Date du début d'entrée en relation :
Documents/justificatifs d'identité fournis :
☐ CNIE/Passeport ☐ Justificatif de domicile ☐ RIB Je certifie que le montant total de mes contributions cumulées au titre de l’année en cours, respecte le plafond des contributions, tel que fixé par la réglementation en vigueur.
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