Nº 7280– 26 chaabane 1445 (7-3-2024) BULLETIN OFFICIEL 889
Le texte en langue arabe a été publié dans l’édition générale du « Bulletin officiel » n° 7276 du 12 chaabane 1445 (22 février 2024).
Numéro du document d’identité :
Numéro de téléphone :
Adresse mail :
III.2 Cas d’une personne morale :
Dénomination de la personne morale :
Forme juridique :
Type du document d’identité (Registre du commerce ou tout autre document identifiant la personne morale …) :
Numéro du document d’identité :
IV Dommages IV.1 Dommages corporels Survenance des dommages corporels* : Oui Non Nature du dommage subi par la victime* :
Blessures, lésions … Décès Disparition Date de survenance du dommage :
Heure de survenance du dommage :
Adresse du lieu de survenance du dommage :
Commune : Préfecture / Province:
L’existence d’un contrat d’assurance couvrant la responsabilité civile pouvant être engagée en raison des dommages corporels causés à des tiers (Assurance de responsabilité civile automobile…)* :
Oui Non Motif de présence sur le lieu du dommage (Résidence, travail, visite, autre…) :
IV.2 Dommages à la résidence Dommage à la résidence principale* : Oui Non Date de survenance du dommage :
Heure de survenance du dommage Statut de l’occupation (Propriétaire, locataire, occupant à titre gratuit …) :
Adresse :
Commune : Préfecture / Province:
Résidence assurée* : Oui Non Etat de la résidence après la survenance de l’événement catastrophique* :
Endommagée** Partiellemen t détruite Totalement détruite Habitabilité de la résidence* : Habitable Inhabitable (*) Cocher la case correspondante.
(**) Endommagée sans qu’elle soit totalement ou partiellement détruite.
Personne effectuant l’inscription :
Je déclare sur l’honneur que les informations mentionnées dans ce registre sont exactes et j’atteste avoir reçu le récépissé d’inscription au registre de recensement des victimes d’événements catastrophiques.
- Prénom et nom :
-Date :
-Signature :
Représentant de l’autorité locale Signature :
:
Partiellement détruite