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BULLETIN OFFICIEL
Nº 7376 – 7 chaabane 1446 (6-2-2025)
Annexe n°1 : Modèle de Formulaire de la demande Modèle de formulaire de la demande1 I. NATURE DE LA DEMANDE : Certificat agrément Admission Dispense d’agrément
Numéro d’agrément : Finalité Quantité
Du
au
II. INFORMATIONS GENERALES : Demandeur : Adresse : N° registre de commerce (RC) : ICE : Numéro CNIE (Pour une personne physique) : Tél. : E-mail. : Personne chargée du dossier : Tél. :
Centre RC :
Fax : Adresse site WEB : Email :
III. IDENTIFICATION DE L’EQUIPEMENT : Équipement terminal Désignation : Marque : Type : Modèle : Constructeur : Pays :
Installation radioélectrique
Mixte
IV. CARACTERISTIQUES TECHNIQUES DE L’EQUIPEMENT : Technologie numérique
Technologie analogique
TECHNOLOGIE RADIOELECTRIQUE
TECHNOLOGIE FILAIRE
Bandes de fréquence Emission :
Téléphonie
Bandes de fréquence Réception :
RNIS
Largeur de bande des canaux :
Transmission de données
Possibilité de choix des canaux :
Oui
Non
Antenne :
Intégrée
Externe
Autres :
Puissance Apparente Rayonnée Décision (PAR) = ANRT/DG/N°16/24 Niveau du champ magnétique = Puissance Isotropique Rayonnée Équivalente (PIRE) = Puissance de l’émetteur = Débit d’Absorption Spécifique (DAS)2 =
(W/Kg)
V. CONFORMITE DE L’EQUIPEMENT : Spécifications techniques nationales et internationales applicables (Normes) Interfaces soumises à l’agrément -----------------------------
Aspect télécommunications
Compatibilité Électromagnétique
Sécurité Électrique
Exposition aux Rayonnements Électromagnétiques 3
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Cette annexe est régulièrement mise à jour par l’ANRT et publiée sur son site web. A préciser pour chaque bande de fréquences émission de toute interface radioélectrique, soit sur ce formulaire ou sur un document distinct portant entête du demandeur et précisant la marque, le type et le modèle de l’équipement en question. 3 : Applicable uniquement dans le cas où l’équipement comporte des interfaces radioélectriques. 1 2
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