Nº 7536 – 7 rabii I 1448 (20-8-2026)
BULLETIN OFFICIEL
1425
ANNEXE 2 FORMULAIRES DE DEMANDE DE DELIVRANCE DES BREVETS D’APTITUDE ET LEUR VISA
Formulaire de la demande
□ BREVET d’aptitude d’officier chargé du quart à la passerelle illimité (LLC) : Règle II/1 de la convention STCW * □ BREVET d’aptitude d’opérateur général des radiocommunications (GOC) : Règle IV/2 de la convention STCW * □ BREVET d’aptitude d’opérateur restreint des radiocommunications (ROC) Règle IV/2 de la convention STCW *
Nom et Prénom N° Livret Maritime N° Registre de Formation
: : :
N° CIN ou Passeport Adresse Mail N° du Téléphone
………………………………….. ………………………………….. …………………………………..
: : :
………………………………….. ………………………………….. …………………………………..
Conditions générales
Références
Age : 18 ans au moins à la date de demande.
N° C.I.N : N° Passeport : ………………. ………………..
Diplôme conforme au paragraphe 1 de l’article 5 du présent arrêté.
N° : ………….. Dd : ………..
Service en mer approuvé
Références 12 mois RN : ………………………… RF : ………………………….
Service en mer approuvé à bord des navires de commerce de jauge brute égale ou supérieure à 500 : 12 mois au moins comportant une formation à bord conforme à la section A-II/1 consignée dans un registre de formation approuvé par la direction de la marine marchande, dont 6 mois où le demandeur a exécuté des taches liées au quart à la passerelle sous la supervision d’un officier qualifié titulaire de brevet STCW-II/1 ou II/2, ou sinon
6 mois RN : ……………………………. RF : …………………………......
36 mois 36 mois au moins de service en mer approuvé dont 6 mois de justification d’avoir exécuté des tâches liées au quart à la passerelle sous la supervision d’un officier qualifié titulaire de brevet RN : ……………………………. □ Justification 6 mois STCW-II/1 ou II/2.
Autres qualifications requises
N° :
FB : Certificat d’aptitude conforme au paragraphe 2 de la section A-VI/1 STCW CSNR : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes 1 à 4 de la section A-VI/2 STCW I : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes 1 à 4 de la section A-VI/3. DSMU : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes 1à 3 de la section A-VI/4 du Code STCW. GRP : Certificat de gestion des ressources à la passerelle A-II/1 STCW ARPA : Certificat d’aptitude au simulateur d’aide de pointage radar automatique A-II/1 STCW ECDIS : Certificat d’aptitude aux systèmes de visualisation de cartes électroniques et d’information A-II/1. STCW
………………… …………………
Références
Conditions règlementaires d’obtention du certificat GOC/ROC _ R IV/2_STCW Certificat attestant que le demandeur a suivi une formation approuvée délivré conformément à la section A-IV/2.
□* GOC
ou
Dd :
………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
GOC : Brevet d’aptitude conforme à la règle IV/2 STCW
□*
N° ATT : ……………………… □ Test réussi
ROC
* Cocher la case utile
CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION La date à laquelle le candidat remplit les conditions :
Somme Payée de la prestation
N° Quittance / SEGMA :
……………………………………………………….…..........
……………………….…..........
…………………...….….........
Fonctionnaire chargé du traitement de la demande
Signature du Chef de Service
Nom et prénom : ……………………...…………………….
Signature du Chef de Division Transmis au Directeur de la Marine Marchande pour signature
Signé : ……………………......................
Signé ……………………...................... Par le biais: de ce formulaire, le Ministère du Transport et de la Logistique collecte vos données à caractère personnel en vue du traitement de votre demande, ce traitement est autorisé par la Commission Nationale de Contrôle de la Protection des Données à Caractère Personnel (CNDP) sous le numéro : A-PO-1328/2024. Les données personnelles collectées sont susceptibles d’être communiquées, le cas échéant, aux administrations et autorités compétentes, dans le strict respect des dispositions de la loi n° 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel. Pour exercer vos droits d’accès, de rectification des données et d’oppositions conformément aux dispositions de la loi 09-08, vous pouvez vous adresser au bureau d’ordre de la Direction de la Marine Marchande, à l’adresse : 1, Place Zellaqa Casablanca, ou contacter la Direction de la Marine Marchande sur les numéros Tél : 00 212 5 22 27 60 10 / Fax : 00 212 5 22 27 33 40.
Date et Signature du Demandeur : …………………………… N° : Numéro du document RF : Registre de formation
Dd : Date de délivrance RN : Relevé de navigation