□ (CSR) R VI/2-2 STCW *
□ (FBG) R V/1-2 STCW*
□ (CSNR) R VI/2-1 STCW *
□ (FBC) R V/1-1 STCW *
□ (ACHI) R V/1-1 STCW*
□ (ANCG) RV/1-2 STCW*
□ (MQP) R II/5 STCW *
□ (NAP) R V/2 STCW *
BULLETIN OFFICIEL
* * *
Par le biais de ce formulaire, le Ministère du Transport et de la Logistique collecte vos données à caractère personnel en vue du traitement de votre demande, ce traitement est autorisé par la Commission Nationale de Contrôle de la Protection des Données à Caractère Personnel (CNDP) sous le numéro : A-PO-1328/2024. Les données personnelles collectées sont susceptibles d’être communiquées, le cas échéant, aux administrations et autorités compétentes, dans le strict respect des dispositions de la loi n° 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel. Pour exercer vos droits d’accès, de rectification des données et d’oppositions conformément aux dispositions de la loi 09-08, vous pouvez vous adresser au bureau d’ordre de la Direction de la Marine Marchande, à l’adresse : 1, Place Zellaqa Casablanca, ou contacter la Direction de la Marine Marchande sur les numéros Tél : 00 212 5 22 27 60 10 / Fax : 00 212 5 22 27 33 40.
Date et signature du demandeur : …………………………………………………………………...
Transmis pour signature
Signé : ……………………......................
Nom et prénom : ……………………...…………………….
…………………...….…......... Signature du Fonctionnaire
……………………….…..........
……………………………………………………….…..........
N° Quittance / SEGMA:
Fonctionnaire chargé du traitement de la demande
Somme Payée de la préstation
La date à laquelle le candidat remplit les conditions :
CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
□ Date de la demande > Date d’expiration - 6 mois ; *
□ (MQM) R III/5 STCW *
□ (ME) RIII/7 STCW *
………………….. Réf : ………………….
□ Avoir exercé pour une durée de 24 mois dans les 5 ans des fonctions considérées comme équivalant au service en mer approuvé ;*
Et
□ (AIGF) R V/3 STCW *
□ (FBIGF) RV/3 STCW *
□ (SSO) R VI/5 STCW *
□ (EQDIS) RII/1 STCW *
………………………………….. ………………………………….. …………………………………..
□ Certificat d’aptitude □ Certificat d’aptitude à □ Passer avec succès un test effectué par un la personne habilitée pour les Et Et médicale STCW I/9 ;* renouveler ;* certificats FB; CSNR ; CSR ; I ; NAP ;* □ Avoir accompli un service en mer approuvé, dans des fonctions correspondant à celles prévues dans le certificat, d’une durée □ Avoir Suivi avec succès □ Avoir passé avec succès un d’au moins : des cours de formation, en test effectué par un cadre de □ 12 mois au cours des 5 années précédant la date de Ou Ou rapport avec le titre Ou l’administration ou un revalidation ; Ou maritime à revalider, professeur de l’ISEM ;* □ 3 mois au cours des 6 mois précédant immédiatement la date approuvés par la DMM ;* d’expiration du certificat ;* *Cocher la case utile
□ (APET) R V/1-1 STCW*
□ (MFP) R II/4 STCW *
□ (GRM) R III/1 STCW *
□ (GRP) RII/1 STCW * □ (MFM) R III/4 STCW *
□ (RSM) R VI/4-2 STCW *
□ (DSMU) R VI/4-1 STCW *
: : :
□ (ARPA) R II/1 STCW *
□ (TSS) R VI/6 STCW *
□ (SS) R VI/6 STCW *
□ (I) R VI/3 STCW *
□ (FB) R VI/1-STCW *
N° CIN ou Passeport Date de Demande N° du Téléphone
Déclaration sur l’honneur :
: ………………………………….. : ………………………………….. : …………………………………..
□ Certificat d’aptitude STCW à renouveler : □ Duplicata demandé :
Nom et Prénom N° Livret Maritime Adresse Mail
FORMULAIRE DE DEMANDE DE REVALIDATION DES CERTIFICATS D’APTITUDES STCW ET DE DEMANDE DE DUPLICATAS
ANNEXE 5
Nº 7536 – 7 rabii I 1448 (20-8-2026) 1441