3492 BULLETIN OFFICIEL N° 6396 – 3 hija 1436 (17-9-2015)
Annexe II
CERTIFICAT D'ENREGISTREMENT
PARTIE I : RESERVEE AU DEMANDEUR
Statut du (des) dispositif(s) Médical (s) :
Dispositif médical seul | ☐ | Fabriqué localement | ☐ Kit de DM | ☐ | Importé | ☐ Système de DM | ☐ | Importé semi-fini | ☐ Famille ou gamme de DM | ☐ |
Informations concernant le (les) dispositif(s) Médical (s) : - Désignation du (des) dispositif (s) : - Nom de marque/Nom (s)commercial (aux) : - Présentation (s) : - Numéro(s) de(s) référence(s) ou de série : - Classes de risque : - Code CE (pour les dispositifs médicaux marqués CE) : - Catégorie :
Informations administratives : - Nom et adresse de l'établissement marocain : - Nom et adresse de l'établissement de fabrication: - Nom et adresse du sous-traitant (en cas de sous-traitance) :
Signature et cachet du représentant légal de l'établissement demandeur :
PARTIE II : RESERVEE AU MINISTERE DE LA SANTE
Suite à l'avis de la commission nationale consultative des dispositifs médicaux réunie le ...................., le (les) dispositif(s) médical (s) dont les caractéristiques sont indiquées à la partie I ci-dessus est (sont) enregistré(s) au ministère de la santé sous le n°................ /DMP en date du...................., conformément aux dispositions de la loi n°84-12 et des textes pris pour son application.
Ce certificat est valable jusqu'au ...................................
Signature et cachet du Ministre de la Santé ou de son délégataire
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