N° 6726 – 7 rabii I 1440 (15-11-2018) BULLETIN OFFICIEL 1863
- Le taux de couverture de la population marocaine à fin 2016, tout régime compris est de 54,6% contre 45,4% de la population qui ne dispose pas d'une couverture médicale ;
- Trois régimes AMO sur cinq ont été mis en place (régimes des employés et titulaires de pension du secteur public ; régime des salariés et retraités du secteur privé à partir de 2005 ; régime des étudiants en 2016). La couverture des indépendants et professions libérales n'est pas encore effective, et celle des ascendants prévue par la loi reste à l'étude ;
- Les personnes ne totalisant pas les périodes d'assurances suffisantes pour accéder à un droit à pension, ou qui sont en situation de perte d'emploi ou de chômage, les personnes actives dans le secteur informel, les aides-familiaux, les travailleurs à domicile, les Marocains ayant résidé à l'étranger sans avoir constitué de droit à pension, n'ont pas de couverture médicale. Les personnes bénéficiaires d'un régime d'assurance maladie doivent s'acquitter en moyenne, pour le secteur privé de 40% et pour le secteur public de 32% des frais engagés. Parmi les principales causes de l'augmentation du reste à payer à la charge des assurés, plusieurs intervenants invoquent le non-respect des tarifs nationaux de référence par les prestataires de soins du secteur privé, ces tarifs étant eux-mêmes fixés à des niveaux inférieurs au prix coutant d'une grande partie des soins, obligeant ainsi les praticiens et les patients à des transactions extraconventionnelles. L'autre motif invoqué renvoie à la faible attractivité du secteur public de soins qui ne capte que 6% des dépenses de l'AMO, illustrant ainsi une migration en masse des assurés vers le secteur privé de soins.
Equité
Le retard dans le basculement vers l'AMO des entreprises et établissements publics souscrivant des polices d'assurance auprès des compagnies d'assurance privées a pris la forme d'un blocage et l'article 114 de la loi, qui était supposé organiser une transition, est devenu une sorte de statut de fait. Cette situation, qui déstructure le système de sécurité sociale marocain dans son ensemble et entrave la mise en place d'un régime unifié obligatoire d'assurance maladie de base, sera confrontée au défi de sa propre viabilité. En effet, l'intégration de ces entreprises et établissements, si elle devait avoir lieu sans mesure d'accompagnements, est susceptible d'engendrer un creusement des déficits pour la CNOPS et une augmentation substantielle des volumes de prestations et des taux de cotisation à la CNSS. Par exemple, l'intégration du personnel de l'ONCF à la CNOPS soit un effectif de 45.055 bénéficiaires en 2017, s'est traduit par un solde négatif entre les cotisations et les dépenses en raison notamment de la structure démographique des assurés (ratio démographique de 0,66 actif pour un pensionné) et compte tenu de leur « profil de consommation » de soins⁹.
Financement et équilibre
La détérioration de l'équilibre financier du régime AMO-CNOPS pourrait être aggravée si ce régime devait rester fermé sur les actifs de la fonction et du secteur publics. Plusieurs facteurs concourent à ce risque :
- La part des affections de longue durée (ALD) et des « affections lourdes et coûteuses (ALC) » est passée de 2,32% en 2006 à 5,58% en 2017 avec un poids dans les dépenses de soins qui a atteint 49% en 2017 contre 41% en 2006 ;
- La hausse du coût de plusieurs postes de soins, notamment :
• Les médicaments en raison de l'application des nouveaux prix publics de vente (B.O du 8 avril 2014), de 3 à 4 fois plus onéreux pour les assurés depuis que la CNOPS a été contrainte à la fermeture de sa pharmacie mutualiste ;
• Le dentaire après l'alignement des tarifs de remboursement sur la tarification nationale de référence (17,50 DH pour les prothèses et 12,50 DH pour les soins dentaires) en 2014-2015 ;
• L'accroissement du recours aux soins (Taux de « sinistralité » de 45% en 2017 contre 36% en 2006) ;
• La faiblesse d'une politique nationale intégrée de soins préventifs.
Les déficits qui sont apparus depuis 2016 pourraient s'aggraver sous l'effet de l'intégration de 25 établissements publics appelés à s'affilier à l'AMO-CNOPS conformément à l'article 114 de la loi n° 65-00.
Au sujet du RAMED, une récente évaluation réalisée par l'Observatoire National du Développement Humain (ONDH) a révélé une sous-évaluation du coût financier réel de ce régime en raison de l'absence de comptabilité analytique dans la majorité des hôpitaux publics et de la difficulté d'identifier les crédits alloués à ce régime en raison de l'inexistence de clés de répartition et de suivi du versement des contributions des communes au « compte d'affectation spécial de la pharmacie centrale » géré par le ministère de la santé.
Qualité de services aux assurés
La couverture médicale de base ne s'est pas à date accompagnée de dispositifs publics de mesure de la qualité de sa gestion et des soins. La mise en place du RAMED ne s'est pas accompagnée d'une mise à niveau du secteur hospitalier public, induisant ainsi une pression sur la qualité des soins, et sur la charge de travail du personnel hospitalier avec une dégradation de la situation et de l'image de marque de la médecine publique dès lors assimilée à la médecine pauvre pour les pauvres¹⁰. La qualité de service des autres organismes n'est pas évaluée en termes de délais de traitement des dossiers, de modalités de prise en charge et de remboursement des frais, de réponses aux réclamations, de droit de recours des assurés contre les décisions des organismes gestionnaires.
Gouvernance
Le pilotage de la couverture médicale est confronté à d'importants défis de gouvernance, notamment:
- La multiplicité des régimes de l'AMO, contraire au principe de solidarité, de mutualisation des risques et d'unification affirmé par la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base ; cet émiettement ne favorise pas la viabilité financière à long terme de la couverture médicale dans son ensemble ;
- Un conventionnement qui peine à se mettre en place (conventions tarifaires non renouvelées depuis 2007-2008 et partiellement appliquées) ;
- Une quasi-absence de l'évaluation et de l'application des mesures de régulation édictées (protocoles thérapeutiques, normalisation, médicaments, dispositifs médicaux, nomenclature etc...) ;
9 Source CNOPS.
10 Rapport de l'ONDH sur l'évaluation du RAMED, 2017.