1864 BULLETIN OFFICIEL N° 6726 – 7 rabii I 1440 (15-11-2018)
- L'absence d'une instance de médiation indépendante, dotée de moyens juridiques (l'ANAM n'a pas d'autorité sur les acteurs) ou d'un pouvoir de sanction pour faire appliquer les dispositions légales et réglementaires de la couverture médicale de base ;
- La lenteur et/ou le gel de l'actualisation des tarifs conjugués à l'insuffisance des outils de contrôle et de suivi de la consommation médicale, facilitant les abus de faiblesse à l'encontre des patients et de leurs familles et le recours aux paiements parallèles des soins ;
- La procédure paradoxale de gestion des ressources du RAMED : alors que la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale confie la gestion de ce régime à l'ANAM, ses décrets d'application confient la gestion de ses ressources au ministère de la santé et au ministère de l'économie et des finances, ce qui a pour effet de bloquer l'utilisation des crédits collectés directement par le RAMED auprès des bénéficiaires payants (ces montants étaient de 154 millions de dirhams en 2017).
La Couverture médicale complémentaire : le blocage du système mutualiste
La couverture médicale complémentaire est assurée par le secteur mutualiste et les assurances privées 11. Le secteur mutualiste est composé de 28 mutuelles dont les principales activités consistent dans :
- La prestation de soins dans le cadre d'une assurance médicale de base et/ou complémentaire ;
- La gestion du régime de l'Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) pour le compte de la Caisse Nationale des Organismes de prévoyance sociale (CNOPS) ;
- Les aides, secours et avances sur prestations maladie ;
- La création et la gestion d'œuvres sociales, notamment à caractère sanitaire.
- La prestation d'un capital décès et/ou vieillesse.
- Les prestations à caractère social telles que les prestations spéciales aux personnes en situation de handicap et les maisons de repos pour les personnes âgées.
Il y a lieu de rappeler, que le secteur de la mutualité a été pionnier et a joué un rôle décisif dans l'accès de ses membres et de leurs ayants-droits à des équipements et des soins de santé à l'heure où la couverture médicale de base n'existait pas. L'institution par les mutuelles d'unités sociales et médicales a contribué, par ailleurs, à réduire la charge et la pression sur le secteur de la santé en matière d'offre de soins. L'évolution du cadre législatif et réglementaire relatif à la couverture médicale de base et à l'exercice de la médecine a insuffisamment pris en compte et ne semble clairement pas avoir recherché la promotion du secteur mutualiste. Ce secteur s'en trouve exposé à des contraintes qui entravent le développement de l'ensemble du système national de protection sociale.
La loi relative à la couverture médicale de base a été interprétée comme interdisant absolument à un organisme gestionnaire de cumuler la gestion d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base avec la gestion d'établissements assurant des prestations de soins définis au sens large. C'est manifestement ce principe qui a conduit à prévoir, dans le projet de code de la mutualité soumis à l'avis du CESE 12, l'interdiction pour les mutuelles de créer ou gérer des structures de soins. Cette réglementation si elle était appliquée conduirait à la fermeture des infrastructures et des services existants alors que l'accès aux soins au Maroc est encore très limité comme le précise le rapport du CESE sur les soins de santé de base.13 Cette fermeture constituerait une détérioration de l'offre et de l'accès aux soins.
Le même phénomène de blocage a frappé l'offre de soins, pourtant à haute utilité sociale, de la CNSS laquelle avait développé à partir de 1979 un réseau de 13 unités médicales pluridisciplinaires. Ce réseau a structuré un plateau technique avec une large activité médico-chirurgicale, sous forme d'hospitalisation, de consultations et d'explorations en ambulatoire. A date, ces cliniques disposent de 1000 lits d'hospitalisation, 42 salles d'opération, 11 maternités, 13 services de réanimation, 9 centres de dialyse, 13 laboratoires d'analyses médicales, 13 services d'imagerie médicale comptant 7 scanners, 1 service de réanimation néonatale, 2 unités de soins intensifs en cardiologie. Elles assurent des services d'urgences et des permanences de soins 24H/24. Les polycliniques ont été conçues à l'origine pour les assurés sociaux et les membres de leur famille à charge. Elles ont ensuite été ouvertes à tous les patients, bénéficiaires ou non de la garantie d'un organisme de prise en charge. Elles sont liées, dans le cadre du tiers payant, à de nombreuses mutuelles et assurances. Ces unités pratiquent le tarif national de référence en appui sur une facturation tracées, ce qui leur confère un caractère de prestataires de soins sans but lucratif, de caractère social et solidaire. Ainsi, positionnées sur le segment dit «moyen de gamme», elles réalisent une mission de médecine sociale et solidaire au bénéfice chaque année de plus de 500.000 patients, dont plus de 10% hospitalisés, avec près de 1.120 consultations par jour, et plus de 45 397 séances de dialyse en 2016. Lors de la mise en place des régimes d'assurance maladie obligatoire, le législateur avait consacré, sous le chapitre des « incompatibilités » une disposition dans la loi (article 44 de la loi n° 65-00) (21 novembre 2002) stipulant qu'il est « interdit à un organisme gestionnaire d'un ou plusieurs régimes d'assurance maladie obligatoire de base de cumuler la gestion de l'assurance maladie avec la gestion d'un établissement assurant des prestations de diagnostic, de soins ou d'hospitalisation et/ou des établissements ayant pour objet la fourniture de médicaments, matériels, dispositifs et appareillages médicaux ». Cette disposition ne repose sur aucun principe opposable de sécurité sociale, de nombreux organismes gestionnaires d'assurance maladie de par le monde cumulant la gestion administrative et financière d'un régime et développant par ailleurs des offres de soins. Cet article laissait cependant ouvertes les possibilités, définies au sens large, pour les organismes concernés de déléguer la gestion de leurs établissements de fourniture de soins, de médicaments et d'appareillages à des organismes subsidiaires et, plus largement, de « contribuer à l'action sanitaire de l'Etat ». De fait, cette disposition a été interprétée dans un sens restrictif, posant une limitation exclusivement à l'égard des organismes publics (CNOPS et CNSS) et des mutuelles mais en laissant ouverte la possibilité de produire des soins aux compagnies d'assurance. Cette interprétation a conduit au gel des ressources et au blocage du développement du réseau des polycliniques de la CNSS et des centres de soins mis en place depuis parfois des décennies par les mutuelles de salariés. De fait, cette évolution dessert les principes de solidarité, d'équité et d'accessibilité des soins et entrave la qualité de la couverture médicale des
11 Les compagnies d'assurances privées offrent des couvertures maladies complémentaires (en sus du régime de base). Le montant estimé des polices d'assurance est de 3,6 milliard de dirhams selon le rapport d'activité de l'ACAPS 2016. Ces prestations sont en dehors du champ de la présente étude.
12 CESE « Avis sur le projet de loi n° 109-12 portant code de la mutualité» saisine n°6/2013. 13 CESE « Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé» saisine n°4/2013.