972 BULLETIN OFFICIEL N° 6784 – 2 chaoual 1440 (6-6-2019)
• Santé et protection sociale : Des avancées dans la généralisation de la couverture médicale, mais une offre de soins insuffisante
En dépit des avancées réalisées en matière de généralisation de l’accès aux soins de santé, le secteur reste en proie à plusieurs dysfonctionnements structurels, et à leur tête la faiblesse de l’offre des soins et la répartition territoriale déséquilibrée qui pénalise notamment les citoyens résidant dans les parties éloignées des grands centres urbains.
La mise en œuvre de la stratégie nationale de la santé 2012-2016 avait pour objectif de palier les principales entraves auxquelles fait face le secteur, à savoir la qualité des services rendus aux citoyens, la difficulté d’accès aux soins, le déficit en ressources humaines, l’insuffisance en termes de financement et le déficit de gouvernance.
Au terme de cette stratégie, certains aspects sont restés en deçà des attentes. Cela s’explique dans de nombreux cas par un déphasage entre les investissements décidés et le budget alloué à leur fonctionnement. L’exemple des établissements de soins de santé de base traduit ces dysfonctionnements. Ainsi, si l’objectif affiché était d’améliorer l’accès des citoyens aux centres de soins de proximité, le nombre d’habitants par établissement de soins de santé primaire (ESSP) a enregistré une hausse en passant de 11 970 en 2011 à 12 238 en 2017, et ce en dépit de l’augmentation du nombre des établissements dans l’absolu (de 2 689 en 2011 à 3 007 en 2017, selon les chiffres du département de la Santé). En outre, ces derniers, destinés à être un premier relai de santé publique pour les citoyens, peinent à remplir ce rôle, à cause des moyens insuffisants qui leurs sont alloués, aussi bien sur le plan des équipements médicaux, des ressources humaines ou des moyens financiers pour assurer leur fonctionnement, comme le relève le CESE dans son avis n°7/2013 relatif aux soins de santé de base. Dans ces conditions, le patient se retrouve face à des structures de santé publique incapables d’assurer son transfert vers une autre entité de soins en cas de besoin ou d’apporter un accompagnement médical en cas de complication. En outre, certains de ces établissements sont dans un état peu fonctionnel, avec des constructions vétustes et délabrées, représentant ainsi un danger pour l’usager⁴⁰.
Pour ce qui est de la densité médicale, le taux d’encadrement médical est passé de 6,2 médecins pour 10 000 habitants en 2012 à 6,67 médecins pour 10 000 habitants en 2017. En dépit de cette amélioration, le ratio d’encadrement médical reste assez bas par rapport à des pays comparables au nôtre. En effet, en 2014, la Tunisie enregistrait un taux d’encadrement médical (pour 10 000 habitants) de 12,69 et la Turquie de 17,49⁴¹. Cela est d’autant plus préjudiciable pour les citoyens que la répartition géographique du corps médical et paramédical et celle des établissements de santé, restent inégalitaires entre les différentes régions. Ainsi, si le nombre d’habitants par médecin est en moyenne de 1 498 habitants par médecin (médecins du secteur public et secteur privé), ce ratio varie de 3 588 habitants par médecin dans la région de Drâa Tafilalet à près de 1 000 habitants par médecin dans la région du Casablanca-Settat.
En 2017, le département de la Santé a engagé un nouveau cadre de partenariat avec l’Organisation Mondiale de la Santé à horizon 2021, avec pour objectifs de poursuivre le renforcement de l’accessibilité aux soins de santé, l’extension de la couverture médicale de base, l’amélioration de la santé maternelle et infantile et la mobilisation des ressources humaines.
En termes d’extension de la couverture médicale de base, le taux de couverture de la population, tous régimes confondus, poursuit sa hausse. Il atteint 60% en 2017, selon le département de la Santé, contre 54,6% en 2016, en lien notamment avec la poursuite de l’inscription des étudiants, dont 54 000 ont été immatriculés à la CNOPS à fin 2016, sur une population cible de 300 000 étudiants. En revanche, l’assurance maladie pour les travailleurs indépendants n’est toujours pas entrée en vigueur à fin 2017 et ce malgré l’adoption de la loi n° 98-15 en juin 2017.
Toutefois, les régimes de couverture médicale restent en proie à plusieurs dysfonctionnements liés, notamment, au non-accompagnement de l’élargissement de la couverture par une hausse des financements alloués. Ainsi, entre 2013 et 2017, les dépenses globales au titre de la couverture médicale de base sont passées de 52 MMDHS à 60 MMDHS, dont la moitié (29 MMDHS) est supportée par les ménages. De même, le reste à charge pour les bénéficiaires de l’AMO s’élève à 35% en 2016 (39,9% dans le secteur privé) et enregistre une augmentation tendancielle ; tandis que risque de s’installer dans le temps étant donné la non révision des tarifs référentiels des actes médicaux depuis 2008, alors qu’ils sont en augmentation continue principalement dans le secteur privé. De plus, la part du reste à charge des ménages dans le secteur privé (39,9%) pourrait être sous-évaluée en prenant compte le recours de plus en plus fréquent à la non déclaration d’une partie du paiement (dit « paiement au noir »)⁴². Cela n’est pas sans alerter sur le besoin de renforcer les outils de contrôle des tarifs appliqués par le secteur, et ce afin d’éviter que les citoyens ne se retrouvent face à des situations d’application de tarifs élevés et injustifiés et d’abus de faiblesse, et ce comme relevé par le CESE dans son avis relatif à la protection sociale.
En outre, et s’agissant de l’équilibre financier du régime AMO, celui relatif à la CNOPS montre des signaux de déséquilibres depuis plusieurs années, et ce comme affirmé par l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM) dans une étude actuarielle sur les régimes AMO réalisée en 2015. En somme, l’évolution plus rapide des dépenses par rapport aux cotisations risque de confronter le régime à un déficit financier à partir de 2018. Si cette situation nécessite une revue des paramètres du régime, elle invoque également le besoin d’ajuster plusieurs facteurs qui nuisent à sa pérennité. Il convient de citer à cet égard la part importante des soins dans le secteur privé qui s’accapare près de 90% des dépenses AMO, et également la part élevée des consultations chez les médecins spécialistes (80%), dont le coût est plus élevé que la consultation chez le médecin généraliste. Il découle de cette concentration élevée des dépenses de l’AMO dans le secteur privé un manque à gagner considérable pour les hôpitaux publics qui empêche ces structures, en plus de plusieurs autres facteurs, de développer leur offre de soins et d’assurer leur mise à niveau. L’amélioration de l’attractivité, des conditions de soins hospitaliers et ambulatoires dans ces structures pourrait inciter une partie des assurés à renouer avec le secteur public, d’autant plus que cela permettra aux patients d’avoir un reste à charge moins important que dans le secteur privé.
40 Rapport annuel de la Cour des Comptes pour l’année 2013. 41 OMS, Statistiques Sanitaires Mondiales, 2014. 42 Chiffres Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM).