Nº 6880 – 13 ramadan 1441 (7-5-2020) BULLETIN OFFICIEL 855
Annexe 1 Le modèle de la demande d'indemnisation à introduire auprès du Fonds de solidarité contre les événements catastrophiques, par la victime d’un événement catastrophique ou par ses ayants droit, prévu à l'article 6 de l'arrêté du ministre de l’économie, des finances et de la réforme de l’administration n°2213-19 du 30 rejeb 1441 (25 mars 2020) fixant les règles relatives à la constitution des provisions du Fonds de solidarité contre les événements catastrophiques et au placement de ses fonds, ainsi que le modèle de la demande d’indemnisation et le modèle de la quittance y afférente.
Références Date de la Demande* :
Coordonnées du Demandeur (si différentes de celles de la victime) Nom et Prénom *:
Numéro du document d’identité :
Type du document d’identité (CNIE, passeport,….….)* :
Nationalité *:
Adresse de la résidence* :
Numéro de téléphone*:
Adresse e-mail :
Lien avec la victime* :
Coordonnées de la Victime Nom et Prénom* :
Numéro du document d’identité :
Type du document d’identité (CNIE, passeport, …….….)* :
Date de naissance* :
Nationalité* :
Adresse de la résidence principale*:
Adresse de la résidence actuelle* :
(Si différente de l’adresse de la résidence principale) Numéro de téléphone*:
Adresse e-mail :
Référence d'inscription au registre de recensement des victimes d’évènements catastrophiques (N° de récépissé)*: ...........................
Entreprises d'assurances ou tout autre établissement couvrant les mêmes préjudices objet de la présente demande Dénomination N° de Police d'assurance Nom du spécimen du contrat Nature de l’événement et lieu de survenance du dommage Evénement*:
□Acte de terrorisme □ Tremblement de Terre □Inondation □Emeutes ou Mouvements populaires □Tsunami □Crues Date de survenance du dommage* :
Adresse du lieu de survenance du dommage *:
préfecture ou province*:
Commune*:
(*) Champs obligatoire