Nº 7370 – 15 rejeb 1446 (16-1-2025)
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BULLETIN OFFICIEL
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L’inégalité dans les modalités de prise en charge des frais d’accès aux soins : les pratiques en matière de tiers-payant diffèrent selon l’organisme gestionnaire de l’assurance maladie ; à l’exception du régime de AMO- TADAMON dont l’article 120 bis de la loi n°65-00 prévoit une prise en charge directe sans accord préalable au profit de ses bénéficiaires dans le secteur public, aucune disposition ne réglemente le mode de définition et de gestion des conventions de tiers-payant avec les établissements de soins publics et privés pour permettre aux assurés d’accéder aux soins sans avance de frais. Ainsi, certains organismes accordent des prises en charge, sans accord préalable, pour certaines pathologies graves et coûteuses50, tandis que d’autres conditionnent le tiers payant à un accord de prise en charge préalable. Certains organismes prennent en charge directement les frais de soins ambulatoires de leurs assurés, notamment au niveau des structures publiques de soins et des structures privées à but non lucratif, lorsqu’ils dépassent un certain montant, alors que d’autres se limiteront aux frais d’hospitalisation.
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L’absence de mesures actives de protection en faveur des femmes à même de réduire leur vulnérabilité en matière d’accès aux soins de santé : le processus de généralisation de l’AMO ne comporte pas de mesures spécifiques de nature à prévenir et éliminer les inégalités entre les femmes et les hommes. Ainsi, les mères chefs de famille divorcées sont souvent celles qui paient les frais médicaux de leurs enfants qui restent cependant considérés comme ayants-droits du père, qui in fine, encaisse les remboursements. Les femmes divorcées subissent la fermeture de leurs droits au bout d’une année et les veuves qui ne disposent pas d’une pension de réversion, au bout de deux ans, à charge pour elles, lorsqu’elles ne sont pas actives, d’effectuer les démarches administratives nécessaires pour s’immatriculer auprès des régimes correspondant à leur statut socioprofessionnel, au risque de se retrouver sans couverture médicale.
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L’inégalité de couverture des prestations d’assurance-maladie et d’indemnités journalières de maladie-maternité : en conformité avec la convention 102 de l’OIT, la prise en charge de tout ou partie des dépenses de soins de santé s’accompagne dans la plupart des régimes de sécurité sociale d’un régime contributif d’indemnités journalières de remplacement d’une partie des revenus des jours non travaillés en raison de la maladie ou de la maternité. Ce régime d’assurance des IJM (Indemnités journalières de maladie/maternité) existe auprès de la CNSS depuis sa création en 1959 pour les assurés salariés du secteur privé. Pour les fonctionnaires et les agents publics, cette prestation est financée directement par le budget de l’État. Cette couverture n’a pas été instaurée pour les TNS dans le cadre de la généralisation actuelle de l’AMO.
A noter que la CNOPS, pour faciliter l’accès aux prestations de dialyse et de chimiothérapie, accorde, pour la dialyse, une prise en charge annuelle couvrant toutes les séances y afférentes réalisées durant une année, et procède à un paiement mensuel des centres de dialyse et elle, prend en charge, sans demande de prise en charge préalable, les protocoles de chimiothérapie avec les centres d’oncologie privés. 50
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