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BULLETIN OFFICIEL
Nº 7370 – 15 rejeb 1446 (16-1-2025)
gestionnaires et prestataires de soins. Au cours de l’année 2023, l’ANAM a traité 4268 dossiers, provenant en majorité des réclamations des assurés, et portant sur les demandes de remboursement des médicaments. L’action de l’ANAM demeure confrontée à des vides juridiques que la Haute Autorité de Santé (HAS) est appelée à traiter. Ils concernent par exemple les critères et modalités de couverture des examens et des soins justifiants le transfert à l’étranger (article 16 du décret n°2.05.733) ; l’intégration des salariés titulaires d’une couverture médicale à titre facultatif dans l’assurance maladie obligatoire (article 114 de la loi 65.00); les règles de coordination entre les différents organismes gestionnaires de l’AMO en cas de mobilité des salariés entre les deux secteurs public et privé (article 74 de la loi 65.00) ; les modalités de coordination entre les prestations de l’AMO et les prestations d’indemnité journalière de maladie et de maternité, ainsi que la prestation d’invalidité (article 80 de la loi 65.00) ; les conditions dans lesquelles les droits aux prestations restent ouverts à l’assuré, lors d’interruptions de travail sans rémunération pour des raisons statutaires ou contractuelles (article 103 de la loi 65.00) ; le maintien du droit de prestations, pour l’assuré et ses ayants-droits, à l’AMO (article 104 de la loi 65.00). Les modalités d’application des dispositions de l’article 32 de la loi 65.00 relative à la continuité des droits des personnes en situation de maladie de longue durée, ou invalidante ou nécessitant des soins très couteux appellent aussi un texte d’application pour l’ensemble des régimes, au-delà des seuls assurés salariés et retraités du secteur privé. Les missions à renforcer de l’ACAPS De son côté, l’autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale (ACAPS), mise en place depuis 2016 (loi n°64-12) est chargée, outre les entreprises d’assurances et de réassurance et de leur réseau de distribution, de la « supervision » des organismes de prévoyance sociale. Sa vocation est de veiller à la protection des assurés, affiliés, adhérents et bénéficiaires de droits via le contrôle de solvabilité des opérateurs, la vérification du respect des règles applicables aux différents secteurs et le suivi des pratiques commerciales. Alors que le contrôle par l’ACAPS du secteur de la mutualité est réputé, pour sa part, s’exercer « conjointement avec le ministère chargé de la protection sociale » conformément à la législation63 en vigueur, la substance, les modalités et les effets de cette mission méritent d’être précisés davantage. Le rôle de l’ACAPS à l’égard de la gestion de l’assurance-maladie devrait être renforcé eu égard à l’importance des volumes financiers et la sensibilité des droits des assurés mis en jeu dans le cadre de cette prestation. L’articulation réciproque des missions de l’ANAM et de l’ACAPS n’a pas été définie ; leurs missions ne comportent pas d’activité connue de cartographie et de revue des risques, qu’il s’agisse de la qualité, de l’intégrité des systèmes d’information et de gestion des organismes assureurs, producteurs de soins et de médicaments, ou qu’il s’agisse de sujets tels que le transport médical, ou la gestion de déchets chimiques et organiques.
63 Article 12 de la loi n°64-12 portant création de l’Autorité de contrôle des assurances et de la
prévoyance sociale, publiée au bulletin officiel n° 6240 du 18 Joumada I 1435 ( 20-3-2014).
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