Nº 7536 – 7 rabii I 1448 (20-8-2026)
BULLETIN OFFICIEL
1431
Formulaire de demande BREVET D’APTITUDE DE CAPITAINE DE NAVIRE D'UNE JAUGE BRUTE INFERIEURE A 500
EFFECTUANT DES VOYAGES A PROXIMITE DU LITTORAL (Règle II/3 STCW).
Nom et Prénom N° Livret Maritime Adresse Mail
: : :
N° CIN ou Passeport Date de Demande N° du Téléphone
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: : :
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Conditions Générales
Références
Age : 20 ans au moins à la date de demande.
N° CIN : ……………..
N° Passeport : ……………….
Attestation conforme au paragraphe 2 de l’article 9 du présent arrêté.
N° : ……………..
Dd : ……………….
Brevet d’officier chargé du quart à la passerelle à bord d’un navire d’une jauge brute inférieure à 500 effectuant des voyages à proximité du littoral - Section II/3 STCW.
N° : ……………..
Dd : ……………….
Service en Mer Approuve
Références
Service en mer approuvé d’une durée de 12 mois au moins en tant qu’officier chargé du quart à la passerelle.
12 mois RN : …………………………...
Autres Qualifications Requises
N° :
Dd :
…………….
……………….
FB : Certificat d’aptitude conforme au paragraphe 2 de la section A-VI/1 STCW.
…………….
……………….
CSNR : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes 1 à 4 de la section A-VI/2 STCW.
…………….
……………….
I : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes 1 à 4 de la section A-VI/3 STCW.
…………….
……………….
DSMU : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes 1 à 3 de la section A-VI/4 du Code STCW.
…………….
……………….
Autres Qualifications (Le Cas Echéant)
N° :
Dd :
ARPA : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes A-II/1 STCW.
…………….
……………….
GRP : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes A-II/1 & 2 STCW.
…………….
……………….
ECDIS : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes A-II/1 & 2 STCW.
…………….
……………….
Brevet d’aptitude conforme à la règle IV/2. * Cocher la case utile.
□* GOC
ou
□* ROC
CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION La date à laquelle le candidat remplit les conditions :
Somme Payée de la prestation
N° Quittance / SEGMA :
……………………………………………………….…..........
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Fonctionnaire chargé du traitement de la demande
Signature du Chef de Service
Nom et prénom : ……………………...…………………….
Signature du Chef de Division Transmis au Directeur de la Marine Marchande pour signature
Signé : ……………………...................... Par le biais de ce formulaire, le Ministère du Transport et de la Logistique collecte vos données à caractère personnel en vue du traitement de votre demande, ce traitement est autorisé par la Commission Nationale de Contrôle de la Protection des Données à Caractère Personnel (CNDP) sous le numéro : A-PO-1328/2024. Les données personnelles collectées sont susceptibles d’être communiquées, le cas échéant, aux administrations et autorités compétentes, dans le strict respect des dispositions de la loi n° 09-08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel. Pour exercer vos droits d’accès, de rectification des données et d’oppositions conformément aux dispositions de la loi 09-08, vous pouvez vous adresser au bureau d’ordre de la Direction de la Marine Marchande, à l’adresse : 1, Place Zellaqa Casablanca, ou contacter la Direction de la Marine Marchande sur les numéros Tél : 00 212 5 22 27 60 10 / Fax : 00 212 5 22 27 33 40.
Date et Signature du Demandeur :……………………..
N° : Numéro du document RN : Relevé de navigation
Dd : Date de délivrance