Nº 7536 – 7 rabii I 1448 (20-8-2026)
BULLETIN OFFICIEL
1435
Formulaire de demande BREVET D’APTITUDE D’OFFICIER ELECTROTECHNICIEN (ETO) Règle III/6 STCW Nom et Prénom N° Livret Maritime N° Registre de Formation Adresse Mail
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N° CIN ou Passeport Date de Demande N° du Téléphone
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Conditions générales
References
Age : 18 ans au moins à la date de la demande.
N° C.I.N : N° Passeport : ……...…........ ……...….…….
Diplôme conforme au paragraphe 1 de l’article 12 du présent arrêté. ou
N° : Dd : ……...…........ ……...….…….
Service en mer approuvé
Références
12 mois Formation conforme à la section A-III/6 combinée à un service en mer approuvé à bord des navires de commerce dont l’appareil de propulsion principal a une puissance propulsive égale ou RN : ………………………...... RF : …………………………... supérieure à 750 KW, d’une durée de douze (12) mois, dont au moins six (6) mois dans le cadre d’un programme de 6 mois formation documentée dans un registre de formation RF : …………………………... , ou sinon
d’une durée de 36 mois au moins dont 30 mois au moins de service en mer au service Machine.
Autres qualifications requises
36 mois RN : ………………………….. 30 mois RN : ………………………...... N° :
Dd :
FB : Certificat d’aptitude conforme au paragraphe 2 de la section A- VI/1 STCW.
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CSNR : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes 1 à 4 de la section A-VI/2 de STCW.
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I : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes 1 à 4 de la section A-VI/3 STCW.
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DSMU : Certificat d’aptitude conforme aux paragraphes 1 à 3 de la section A-VI/4 du Code STCW.
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GRM : Certificat de gestion des ressources à la machine A-III/1 STCW.
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CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION La date à laquelle le candidat remplit les conditions :
Somme Payée de la prestation
N° Quittance / SEGMA :
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Fonctionnaire chargé du traitement de la demande
Signature du Chef de Service
Nom et prénom : ……………………...…………………….
Signature du Chef de Division Transmis au Directeur de la Marine Marchande pour signature
Signé : ……………………......................
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Date et Signature du Demandeur :……………………..
N° : Numéro du document RF : Registre de formation
Dd : Date de délivrance RN : Relevé de navigation