3494 | BULLETIN OFFICIEL | N° 6396 – 3 hija 1436 (17-9-2015)
Annexe IV
AUTORISATION SPECIFIQUE POUR L'IMPORTATION D'UN DISPOSITIF MEDICAL NON COMMERCIALISE AU MAROC PRESCRIT A UN MALADE DETERMINE Numéro:.................................... /DMP | Du :
PARTIE I: RESERVEE AU DEMANDEUR
• Nom et prénom du patient : • N°CIN du patient ou de son représentant : • Nom et adresse de l'établissement de soins (cas échéant) : • Nom du Directeur de l'établissement de soins (cas échéant) : • Nom du prescripteur et sa spécialité : • Date de la prescription :
Signature du demandeur et cachet en cas de l'établissement de soins :
PARTIE II: RESERVEE AU MINISTERE DE LA SANTE
Conformément aux dispositions de la loi n°84-12 relative aux dispositifs médicaux, promulguée par Dahir n°1-13-90 du 22 chaoual 1434 (30 août 2013) et des textes pris pour son application, une autorisation spécifique est délivrée, à des fins thérapeutiques, à : • Nom et prénom du patient : • Le cas échéant, Nom et adresse de l'établissement de soins au profit du patient :
En vue d'importer le dispositif médical suivant :
• Désignation : • Nom de marque / Nom commercial: • Présentation : • Numéro de Référence : • Quantité :
Ce dispositif médical doit être utilisé sous la responsabilité du médecin prescripteur.
La présente autorisation est valable pour une seule importation.
Signature et cachet du ministre de la santé ou de son délégataire