858 BULLETIN OFFICIEL Nº 6880 – 13 ramadan 1441 (7-5-2020)
1 Annexe 2 Le modèle de quittance à joindre à la proposition d'indemnisation, prévu à l'article 7 de l'arrêté du ministre de l’économie, des finances et de la réforme de l’administration n°2213-19 du 30 rejeb 1441 (25 mars 2020) fixant les règles relatives à la constitution des provisions du Fonds de solidarité contre les événements catastrophiques et au placement de ses fonds, ainsi que le modèle de la demande d’indemnisation et le modèle de la quittance y afférente.
I– En cas d’incapacité physique permanente de la victime– Quittance N°……………………………… Etablie le ………………………………… Référence du dossier: ………………………… Commune (Lieu de l’évènement) : ……………………………………………………………………...
Date de l’évènement catastrophique :
........................................................
Acte administratif N° :
…………………………………………..
Référence d’inscription sur le registre de recensement des victimes d’évènements catastrophiques :
…………………………………………….
Nom et prénom de la victime :
………………………..
Date de naissance : ……………………….. Profession :……………………………….
Nom et prénom du tuteur de la victime* : ……………………………………………………………………………………….……………………………………… Numéro et type du document d’identité(C.N.I.E, passeport, …..….): …………………………………………………………..
Adresse de la résidence :……….………………………………………………………………………….…………………………..……………………………………………… Salaire ou gains professionnels:
…………………………… Capital de référence : ……………………………………………… (*) En cas d’une victime mineure.
Montant de l’indemnité Taux Montant Incapacité Physique Permanente (IPP) ……………….
Taux ** d’indemnisation appliqué ** ……………….
Montant de l’indemnité définitive ……………….
(**) Taux fixé conformément aux dispositions de l’article 14 du décret n°2-18-785 du 23 chaabane 1440 (29 avril 2019)pris pour l’application de la loi n°110-14 instituant un régime de couverture des conséquences d’évènements catastrophiques et modifiant et complétant la loi n°17-99 portant code des assurances.
Le soussigné (e) ………………………………….………………, titulaire de la CNIE N°…………….………………… en sa qualité de victime/ tuteur***, est d’accord sur le montant de…………………………………………………..……..(en lettres) Dirhams, (en chiffres)……………………………..……, proposé par le Fonds de solidarité contre les évènements catastrophiques sis à………………………………………………………………………., à titre de réparation définitive et irrévocable du préjudice corporel résultant de la survenance de l’événement catastrophique susmentionné, et considère le versement de ce montant qui lui sera fait par ledit Fonds, après la réception de la présente quittance, comme un règlement définitif et global par le Fonds précité dudit préjudice.
Dès réception du montant susmentionné, il libère le Fonds précité de toute obligation envers lui et le subroge dans tous ses droits et créances vis à vis du tiers, à concurrence du montant reçu, au titre de l’indemnisation du préjudice précitée.
Le soussigné (e) s’engage à restituer au Fonds précité toute somme indûment perçue, conformément aux dispositions de l’article 52 de la loi n°110-14 précitée.
Fait à ……………………………………le ………………………………..
Signature précédée de la mention « Lue et approuvée ».
(***) Barrer la mention inutile.